Akademik Uyarlama Hizmeti Başvuru Formu

Öğrenci Adı-Soyadı *

Numarası*

Dönemi*

Güz

Bahar

Yaz

Yıl*

Enstitü/Fakülte/Yüksekokul*

Bölüm*

Cep Telefonu*

E-posta adresi*

Engel Durumunuzu Belirten Sağlık Kurulu Raporunuz Var mı? (Uyarlama talebinde rapor beyan edilmelidir)*

Evet

Hayır

Sağlık Kurulu Raporunuzu Yükleyiniz*

jpg, jpeg, png, gif, pdf, tiff uzantılı dosyalar yüklenebilir. Max. dosya boyutu 10mb'tır.

Belirtiniz*

Özel gereksinim durumunuzun aşağıda yer alan alanlarda sizi nasıl etkilediğini açıklayınız.*

Okulda/Akademik

Sosyal hayatta/Kişilerarası ilişki

Evde/Günlük yaşamda

Etkilemiyor

Okulda/Akademik olarak nasıl etkiliyor?*

Sosyal hayatta/Kişilerarası ilişkide nasıl etkiliyor?*

Evde/Günlük yaşamda nasıl etkiliyor?*

Lütfen uyarlama talebinde bulunduğunuz derslerle ilgili bilgileri yazınız.

(Bir ve Birden fazla Uyarlama Talep edilen tüm dersler bu alana yazılmalı)

1.Ders Kodu*

1.Ders Adı*

1.Öğretim Elemanı*

2.Ders Kodu*

2.Ders Adı*

2.Öğretim Elemanı*

3.Ders Kodu*

3.Ders Adı*

3.Öğretim Elemanı*

4.Ders Kodu*

4.Ders Adı*

4.Öğretim Elemanı*

5.Ders Kodu*

5.Ders Adı*

5.Öğretim Elemanı*

6.Ders Kodu*

6.Ders Adı*

6.Öğretim Elemanı*

7.Ders Kodu*

7.Ders Adı*

7.Öğretim Elemanı*

8.Ders Kodu*

8.Ders Adı*

8.Öğretim Elemanı*

9.Ders Kodu*

9.Ders Adı*

9.Öğretim Elemanı*

10.Ders Kodu*

10.Ders Adı*

10.Öğretim Elemanı*

Diğer Ders Kodu*

Sorun yaşadığınız diğer Ders Kodu, Ders Adı ve Öğretim Elemanı bilgilerini buraya yazınız.

Diğer Ders Adı*

Sorun yaşadığınız diğer ders adlarını buraya yazınız.

Diğer Öğretim Elemanı*

Sorun yaşadığınız derslerin Öğretim elemanlarını buraya yazınız.

Yüz yüze öğretim sürecinde gereksinim duyduğunuz uyarlamaları işaretleyiniz.

Sınav Uyarlamaları

Ek süre (Sınav süresinin en az 1/3'ü oranında)

Dikkati dağıtmayacak şekilde yapılandırılmış ayrı bir ortamda sınav yapılması

Dilbilgisi veya yazım kuralları açısından esneklik

Basılı/elektronik sınav kağıtlarında yazı puntosunu büyütme

Okuyucu desteği

Yazıcı desteği

Yüksekliği ayarlanabilen masa/sandalye

Yazılı sınav ve test sınavlarının bilgisayar aracılığıyla yapılması

Diğer

Diğer Sınav Uyarlamaları (belirtiniz))*

Ders Uyarlamaları

Sınıf içi çalışmalarda/etkinliklerde ek süre

Ses kaydı alma

Ders materyallerinin erişiminin sağlanması

Dersler sırasında not tutucu desteği (gönüllü akran desteği)

Ders sırasında dizüstü bilgisayar kullanmaya izin verilmesi

Öğrencinin ders sırasında daha sık mola vermesine imkan sağlanması

Basılı ya da elektronik ders materyallerinde yazı puntosunu büyütme

Yüksekliği ayarlanabilen masa/sandalye

Diğer

Diğer Sınav Uyarlamaları (belirtiniz)*

Ödev Uyarlamaları

Ödev teslim tarihinde ek zaman/esneklik

Diğer

Diğer Sınav Uyarlamaları (belirtiniz)*

Uzaktan öğretim sürecinde gereksinim duyduğunuz uyarlamaları işaretleyiniz.

Uzaktan Öğretim Platformuna ve derslere erişimde teknik destek

Kütüphane dijital yayınlarına erişimde teknik destek

Ders, ödev ve sınav materyalinin alternatif formatta sunulması (elektronik formatta doküman, dokümanların sesli kayıtları)

Sınav uygulamalarında ve ödev teslim tarihlerinde ek süre

Ders çalıştırma konusunda yardımcı kişi (gönüllü akran desteği sağlanabildiği taktirde sunulabilecek)

Yardımcı teknoloji (bilgisayar, ekran okuyucu vb.)

Diğer

Diğer (belirtiniz)*

Okul/Sınıf ve Ders Mekanlarıyla ilgili talepleriniz.

Dokuz Eylül Üniversitesi Engelsiz Dokuz Eylül Koordinatörlüğü bünyesinde akran desteği çalışmalarında gönüllü olarak görev almak ister misiniz?*

Evet

Hayır

Önerilerinizi yazınız.

Bireysel uyarlama ve/veya erişilebilirlik taleplerimi içeren dilekçemin işleme alınabilmesi için özel gereksinim durumumu engelli sağlık kurulu raporuyla belgelendirmem gerektiğini anladım. Talepte bulunduğum bireysel uyarlama/erişilebilirlik durumlarını içeren işbu dilekçe kapsamında “Özel Gereksinimli Öğrenci Akademik Birim Koordinatörü, Özel Gereksinimli Öğrenci Akademik Danışmanı ve Özel Gereksinimli Öğrenci İdari Danışmanı” tarafından incelenip uygun görüldüğü takdirde, ilgili öğretim elemanıyla paylaşılmak üzere şahsıma ait “Akademik Uyarlama Mektubu” hazırlanmasını talep ediyorum.

Onay

Not: Akademik uyarlama talebi dönem içinde her zaman yapılabilir (ödev ve sınav uyarlamalarına ilişkin talepler, gerekli uyarlamaların yapılabilmesi için sınav takvimi öncesinde iletilmelidir.) Akademik uyarlama gereksinimleriyle ilgili başvuru yapmak öğrencinin tercihine bağlıdır.

Akademik Uyarlama Hizmeti başvurunuzun tamamlanması için Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında kişisel verilerinizin işlenmesine ilişkin aydınlatma ve açık rıza metnini okuyunuz ve onay işlemlerini tamamlayınız.

Aydınlatma ve Açık Rıza Metnine Erişmek İçin Tıklayınız

Bu alan boş bırakılmalıdır